1.        

¿Ha tenido periodos en los que  padece de dolores de cabeza,  tan frecuentes  o tan molestos,  que limitan en alguna forma el gozo o desempeño de sus actividades?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

2.        

¿Ha tenido  periodos en los cuales tiene problemas con sus hábitos de alimentación, apetito o peso?

Ejemplos: no poder seguir una dieta o nutrición adecuada, períodos de pérdida o aumento de apetito  o  de peso.  

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

3

¿Ha tenido  periodos en los cuales tiene problemas frecuentes para dormir como insomnio, pesadillas o periodos en los que duerme mucho y/o se encuentra muy somnoliento durante el día?          

Otros ejemplos: 1) Dificultades en  iniciar el sueño 2) Despertares frecuentes durante la noche 3) Sueño  no  reparador  4) Dificultades en  mantener horarios y ciclos regulares de sueño  5) Dormir menos de 7-8 horas por noche.

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

4.        

¿Ha tenido   períodos en que  frecuentemente le molestan dolores de cuerpo  o dolores musculares  que limitan en alguna forma el gozo o desempeño de sus actividades?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

5.        

¿Ha tenido  períodos en que se siente frecuentemente muy cansado, fatigado o sin energía y esto limita el gozo o desempeño de sus actividades?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

6.        

¿Ha tenido períodos de excesiva energía en los cuales se encuentra más  acelerado y más  impulsivo de lo usual y esto le ha traído  problemas o consecuencias negativas en su vida familiar,    laboral,   escolar  o social?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

7.        

¿Ha tenido períodos en los cuales se encuentra de "bajón" o  decaído, con desgano, pérdida de interés y  motivación o  pérdida de optimismo?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

8.        

¿Ha tenido períodos en que sufre de cambios bruscos o impredecibles de estado de ánimo o tiene cambios de estado de ánimo de intensidad exagerada para las circunstancias y esto limita el gozo o desempeño de sus actividades?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

9.        

¿Ha tenido períodos en que constantemente  tiene dificultades en sus relaciones interpersonales o sentimentales con familiares, amigos, colegas, pareja, figuras de autoridad o subalternos? o   ¿Siente usted que tiene problemas de socialización por  aislamiento, timidez o conflictos frecuentes con los demás? 

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

10.     

¿Ha tenido períodos en que le  cuesta concentrarse o mantener la atención en sus tareas habituales  y se distrae muy fácilmente  y esto limita el gozo o desempeño de sus actividades?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

11.     

¿Ha tenido períodos con disminución de la memoria,  como dificultad para recordar datos recientes o dificultades para memorizar cosas que antes hubiera recordado con facilidad?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

12.     

¿Ha tenido períodos en que se preocupa excesivamente  hasta de cosas pequeñas, o se siente  nervioso, o  se asusta o es intimidado con facilidad o  tiene miedos excesivos  y esto limita el gozo o desempeño de sus actividades?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

13.     

¿Ha tenido períodos en que se irrita, se enoja o se frustra fácilmente, le molestan o desagradan detalles que otros no le dan importancia, o tiene momentos frecuentes de ira que le cuesta controlar?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

14.     

¿Ha tenido períodos en que le cuesta encontrar cosas que le gusten o le entusiasmen, se aburre y pierde el interés rápidamente en muchas actividades, o se encuentra frecuentemente con desgano,  o disminuye su  capacidad de gozo en actividades recreativas o sociales?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

15.     

¿Ha tenido períodos en que algunos aspectos de su conducta le han causado problemas u objeciones frecuentes de los que lo rodean y esto limita el gozo o desempeño de sus actividades?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

16.     

¿Ha tenido períodos en que su productividad o desempeño ha disminuido notablemente en sus estudios, trabajo o en el hogar y se le hace difícil o le toma mucho esfuerzo cumplir con sus obligaciones o responsabilidades?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.

17.

¿Ha tenido períodos  en que se confunde o se desorienta  fácilmente o le cuesta entender instrucciones?

 Casi nunca

Recientemente

Casi toda la vida

Solamente en el pasado.